Testament biologique

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TESTAMENT BIOLOGIQUE

(Décision à propos du traitement thérapeutique durant mes dernières heures selon M Atrott Hans - Strasbourg)

Nome________________________________________________________________Prénom_______________________________

Adresse______________________________________________________________________

Né(e)_________________Tel.________________________________Fax_______________________________E-mail_____________________________

Je veux avoir la conviction que tout sera fait pour éviter que je ne sois obligé(e) de végéter de façon indigne et d´endurer des souffrances atroces durant la dernière phase de ma vie. Après mûre réflexion; de plein gré et en pleine possession de toute ma force mentale; ainsi qu'en pleine conscience de l'importance et de la portée de ma décision, je déclare ce qui suit:

DECISION DU PATIENT

EXPLICATION

Pour le cas où, selon les pronostics, je me trouverais dans une phase de trépas irréversible, je voudrais en être informé immédiatement et de façon exhaustive, même si mon état psychique devait s'en trouver empiré.

Oui______________________Non________________________

Veuillez souligner la case correspondante

DIRECTIVES CONCERNANT LE TRAITEMENT THERAPEUTIQUE À APPLIQUER AU COURS DE LA PHASE DE TREPAS

Pour la cas où je ne serais plus, moi-même, en mesure d'exprimer ma volunté, je décide d'orès et déjà par anticipation, de ce qui suit:

1. Je présuppose qu'il est tout à fait naturelle que je sois libéré des mes douleurs ou que mes douleurs soient apaisées. Lorsque deux médecins auront diagnostiqué que je me trouve dans une phase de décès irréversible, je demande que l'on me consente les agents thérapeutiques analgésiques dans une dose suffisante, au risque d'anticiper le décès.

2. Je refuse l'application ou la poursuite de l'application de mesures de conservation de ma vie et la thérapie adoptée pour les maladies intercurrentes, une fois que deux médecins auront diagnostiqué

a) qu'une phase de trépas irréversible est intervenue ou

b) que je n'ai plus qu'une faible chance de retrouver ma conscience ou

c) qu'il y a une grande probabilité que je serai sujet à une forte détérioration permanente de mon cerveau qui ne me permettra plus une existence personnelle ou

d) que seule une opération liée à des risques pourrait aider. J'entends par opération liée à des risques d'une opération au cours de laquelle la probabilité d'un décès peut être évaluée à au moins 80%.

Ces directives constituent également la base et un critère pour des déclarations faites par mon/ma suppléant(e) chargé(e) de la défense des mes intérêts comme patient ou par la personne chargée de l'assistance socio-medicale de ma personne.

SUPPLEANT(E)

Au cas où, en raison de mon âge ou du fait de mon état de santé, je ne serai plus en mesure, en totalité ou partiellement, de m'occuper de mes affaires, je donne comme suit

La procuration pour des déclarations relatives au traitement thérapeutiques: Je désigne

M/Mme/Mlle (nom; prénom___________________________________________né(e) le_______________

Adresse____________________________________________________Phone/Fax.________________E-mail_________

Comme mon/ma suppléant(e) chargé(e) de la défense mes intérêts comme patient, et je lui/leur donne procuration, par la présente, pour remettre ma place toutes les déclarations nécessaires à mon traitement thérapeutique. Cette personne est aussi chargée de la défense d'intérêts des patients devra-t-il toujours être entièrement tenue au courant de mon état de santé.

Le/la suppléant(e) pourra donner aussi une sous procuration.

Pour le cas où il y aurait enfreinte à ma Décision du patient je demande que mon/ma suppléant(e) soit averti(e) immédiatement Il/elle sera autorisé(e) à prendre des décisions à ma place et à donner ainsi du crédit à ma volonté. Les déclarations de cette personne seront engageantes. Des présomptions médicales ne seront pas acceptables.

DEPOT

J'ai déposé mon testament biologique

Chez mon/ma suppléant(e)

(Adresse/phone/email)_________________________________________________________________

Chez mon docteur le la famille

(Adresse/phone/email__________________________________________________________________

Autre dépôt________________________________________________________________________

EN CAS DU MEPRIS

En cas du soupçon d'enfreintes à mon testament biologique mon/ma suppléant(e) et mes parent(e)s seront habilités à entreprendre des démarches relevant du droit civil et du droit pénal qui leur semblent être appropriées. Cette procuration; dont la validité s'étendra au-delà de ma mort englobera le droit de regard dans mes documents de la maladie: En cas du soupçon d'enfreintes à mon volonté comme patient, je dégage les médecins et les infirmiers ou infirmières de leur obligation du secret professionnel.

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Fait à date - signature du/de la déclarant(e)

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Fait à date - signature d'un témoin

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Fait à date - signature d'un second témoin